ボディジェットは脂肪吸引を超えた新治療！THE CLINIC 院長（山川雅之／大橋昌敬 ）が水でボディをデザインするプレミアム施術です
THE CLINIC ではカウンセリングと施術を同日に行える1DAYサービスをご提供しています
1DAYサービスのご予約は
本日より2日後
から承ります。お申し込み送信完了後、入力されたメールアドレスに
確認メールを送信
、1営業日以内に当クリニックのコンシェルジュより
お電話でご連絡
いたします。確認ができ次第、ご予約完了とさせていただきます。
ご予約完了後は、院長とメールで施術に関する細かなやり取りをしていただき、ご予約の日にカウンセリングから施術まで1日で行います。
〒106-0031
東京都港区西麻布 3-16-23
Azabu Body Design Center 1F
診療時間 10:00〜19:00
【 年中無休・完全予約制 】
※は必須項目です
クリニックの選択
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THE CLINIC 東京
THE CLINIC 福岡
予約ご希望日時
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（第一希望のみ必須項目）
希望日は、本日より
2日後以降
の受付となります。
なるべく第三希望日まで選択してください。
第一希望：
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第二希望：
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第三希望：
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お名前
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ご連絡可能時間
（複数選択可）
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10:00〜12:00
12:00〜13:00
13:00〜16:00
16:00〜18:00
18:00〜19:00
郵便番号
-
例）123-4567
年齢
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歳
性別
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女性
男性
女性の方にお聞きします
出産経験あり
妊娠の可能性あり
身長
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体重
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ご職業
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今回希望される部位
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頬・顎
二の腕
背中
腹部
腰
お尻
太もも
ひざ
ふくらはぎ・足首
他院で行った脂肪吸引の修正
特別な体質や持病、常用薬などはありますか？
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いいえ
はい
「はい」の方は詳細をご記入下さい
脂肪吸引をはじめとする痩身施術
（レーザーリポ、脂肪溶解注射など）
の経験はありますか？
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いいえ
はい
「はい」の方は経験された施術と部位をご記入ください
相談内容や心配事項が
ございましたらご記入ください
