ボディジェットは脂肪吸引を超えた新治療！THE CLINIC 院長（山川雅之／大橋昌敬 ）が水でボディをデザインするプレミアム施術です

以前よりお客様のご要望のありました、カウンセリングと施術を同日に受けられるサービスをはじめました。施術を決めていて、時間を有効活用したい方におススメです。
下記の1DAYサービス予約フォームより、来院予約とプレカウンセリングシートをご記入いただくだけで完了です。

ご予約に関しましては、本日より2日後からの受付を行っています。 お申し込み登録完了後、当クリニックのコンシェルジュよりお電話でご連絡いたします。 確認ができ次第、予約受付完了とさせていただきます。
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予約ご希望日時※ （第一希望のみ必須項目） 希望日は、本日より2日後以降の受付となります。なるべく第三希望日まで選択してください。	第一希望： 910111212345678 月 567891011121314151617181920212223242526272829301234日 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時
	第二希望： 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時
	第三希望： 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　 10 11 12 13 14 15 16 17 18 時
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郵便番号	- 例）123-4567

年齢※	歳
性別※	女性 男性
女性の方にお聞きします	出産経験あり 妊娠の可能性あり
身長※	cm
体重※	kg
ご職業※
今回希望される部位※	頬・顎 二の腕 背中 腹部 腰 お尻 太もも ひざ ふくらはぎ・足首 他院で行った脂肪吸引の修正
特別な体質や持病、常用薬などはありますか？※	いいえ はい 「はい」の方は詳細をご記入下さい
脂肪吸引をはじめとする痩身施術（レーザーリポ、脂肪溶解注射など）の経験はありますか？※	いいえ はい 「はい」の方は経験された施術と部位をご記入ください
相談内容や心配事項が ございましたらご記入ください